Preciso fazer cirurgia ortognática, mas o meu plano se recusa a custeá-la. O que eu faço?

É comum os planos de saúde negarem autorização para o segurado fazer cirurgias bucomaxilofaciais, das quais a espécie mais conhecida é a ortognática.

Este procedimento é de natureza reparadora e funcional, que busca corrigir deficiências nas funções mastigatórias, respiratórias e de fala, amenizar as dores crônicas na mandíbula e na articulação temporomandibular (ATM), além de aliviar enxaquecas crônicas e distúrbios no sono, os quais, naturalmente, afetam bastante a qualidade de vida.

Para o paciente, os planos de saúde justificam que seria tratamento meramente estético e realizados por Cirurgiões-Dentistas, portanto de cobertura não obrigatória. Afirmam ainda que não estaria no rol de procedimentos da ANS.

Já para o Cirurgião-Dentista, mesmo quando a operadora autoriza a intervenção, é negado o fornecimento da quantidade e qualidade dos materiais solicitados para a realização desta cirurgia.

As operadoras ainda tentam dificultar o acesso ao procedimento por meio da formação de juntas médicas para analisar a necessidade da cirurgia e os materiais solicitados.

Trata-se de uma prática que visa apenas a protelar a autorização e liberação dos materiais, infringindo o prazo para atendimento fixado pela ANS, que seria de 21 dias úteis.

Alertamos que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS já estabeleceu, por meio da Súmula Normativa n° 11, que as operadoras de planos de saúde devem cobrir os procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares de natureza bucomaxilofacial, incluindo-se aí as cirurgias ortognáticas, bem como deve ser autorizada a cirurgia mesmo quando solicitada apenas por cirurgião-dentista.

A Justiça vem decidindo que a negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial não estética pelos planos de saúde é considerada abusiva.

O Superior Tribunal de Justiça “firmou o entendimento no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. (AgInt no AREsp 1127253/RJ).

Ok, mas o que devo fazer para conseguir uma liminar para iniciar o meu tratamento?

Se você possuir os protocolos de atendimento e o pedido do seu cirurgião-dentista que fora negado, já é suficiente para entrar com uma ação judicial com um pedido de Liminar.

Normalmente, sendo caso de urgência,  o Juiz decide sobre a liminar em até 48 horas e determina ao plano de saúde o custeio dos procedimentos negados, sob pena de pagar multa diária em favor do usuário.

A operadora pode ser condenada a me pagar danos morais ? Por quê?

Quem busca um tratamento médico tem um problema e precisa resolvê-lo logo!

Não se pode aceitar que o plano de saúde dificulte ou atrase o acesso ao tratamento adequado, sob argumentos já derrubados na Justiça, até porque a demora no início do tratamento pode agravar a doença ou diminuir as chances de sua cura.

Portanto, gera-se violação à dignidade da pessoa humana, pois afeta a honra e a integridade psicológica e física, causa angústia, frustração, inclusive nos membros da família. Em razão disso, é comum a condenação em danos morais das operadoras dos planos de saúde.

Quero entrar com o processo! Quais documentos preciso apresentar?

Para maior comodidade do usuário e maior agilidade, os documentos podem ser enviados por e-mail ou WhatsApp.

Solicitamos a cópia da carteirinha do plano de saúde do segurado, o relatório do seu cirurgião-dentista que justifica a necessidade do procedimento e a resposta da operadora negando o custeio.

Em seguida, avaliamos o caso e, havendo viabilidade da ação judicial, orientamos como entraremos rapidamente com o processo.

Respondemos no mesmo dia!

Tenho uma pergunta! Ok, entre em contato pelo WhastAppe-mail  ou pelo tel.  (61) 3710-7801.

Faça um Comentário